<양식2-3>

부모놀이상담사 자격심사 신청서

#란은 기재하지 마세요.                                          #접수번호

신청 자격등급	■ 부모놀이상담사	□ 3급 □ 2급 □ 1급 □ 전문가
#납부확인	□ 서류심사 전형비 (50,000원) □ 가입비 □ 연회비

성 명		한 글				성별			생년월일	. .
		영 문
자택주소
E-mail									연락처
소속기관		기관명							직 위
		주 소							전 화
학력		학교			학과(전공)				졸업일
	학부
	석사
	박사
주요 상담경력		기간		근무처			직위		업무
		∼
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수 련 과 정
	일시	시간	강사
이론 워크샵
수퍼비젼
심리평가회의
공개사례회의
학술대회
기타
* 자격증(부모놀이상담전문가 응시자만 해당함) 및 수료증 사본 제출 필수 본인은 위와 같이 한국임상모래놀이치료학회의 자격규정에 명시된 수련과정을 이수하였습니다. 이에 본인은 관련 서류를 제출하오니 부모놀이상담사로서의 자격을 심사하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자명: (인)
#확인일 : 년 월 일 #확인자명: (인) 한국임상모래놀이치료학회 자격관리위원장 귀하