<양식4-1>

자격갱신 심사 신청서

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성 명	한 글		생년월일
	영 문
자택주소
E-mail			연락처
소속기관	기관명		직 위
	주 소		전 화

신청 자격등급	□ 모래놀이상담사 □ 아동심리놀이상담사 □ 부모놀이상담사	□ 3급 □ 2급 □ 1급 □ 전문가	자격번호
			자격발급연도
#납부확인	□ 자격갱신 심사료 (50,000원) □ 연회비

	( ) 워크샵	수퍼비젼 (꿈작업, 컨설팅)	심리평가회의/ 공개사례회의	학술대회	수퍼바이저 교육
이수시간	( )시간 ※ 워크샵은 자격과정 또는 보수교육 중 한 가지만 인정	개별 ( )시간 집단 ( )시간	심리평가 총 ( )시간 공개사례 총 ( )시간	학술대회 총 ( )시간	수퍼바이저 교육 총 ( )시간
* 자격증 원본 및 수료증 사본 제출 필수 본인은 위와 같이 한국임상모래놀이치료학회 자격갱신을 신청합니다. 년 월 일 신청자명: (인)
#확인일 : 년 월 일 #확인자명: (인) 한국임상모래놀이치료학회 자격관리위원장 귀하